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人口の高齢化と心血管疾患の診断・治療の進歩に伴い、慢性心不全（心不全）は、発症率と有病率が増加傾向にある唯一の心血管疾患です。中国の慢性心不全患者数は2021年に約1,370万人で、2030年には1,614万人に達し、心不全による死亡者数は193万4千人に達すると予想されています。

心不全と心房細動（AF）はしばしば併存します。新規心不全患者の最大50%に心房細動が認められ、新規心房細動症例の約3分の1に心不全が認められます。心不全と心房細動の因果関係を区別することは困難ですが、心不全と心房細動を併発する患者において、カテーテルアブレーションは全死亡リスクと心不全再発リスクを有意に低減することが複数の研究で示されています。しかし、これらの研究には末期心不全と心房細動を併発する患者は含まれておらず、心不全とアブレーションに関する最新のガイドラインでは、あらゆる種類の心房細動と駆出率低下を伴う患者に対するアブレーションはクラスIIの推奨とされていますが、アミオダロンはクラスIの推奨とされています。

2018年に発表されたCASTLE-AF試験では、心不全を併発した心房細動患者において、カテーテルアブレーションは薬物療法と比較して、全死亡リスクおよび心不全再発リスクを有意に低減することが実証されました。さらに、多くの研究において、カテーテルアブレーションによる症状改善、心臓リモデリングの反転、心房細動負荷の軽減といった効果も確認されています。しかしながら、末期心不全を併発した心房細動患者は、試験対象集団から除外されることが多いです。これらの患者に対しては、心臓移植または左室補助人工心臓（LVAD）の植え込みへの適時紹介が効果的ですが、カテーテルアブレーションが心臓移植を待つ間に死亡率を低減し、LVAD植え込みを遅らせることができるかどうかについては、エビデンスに基づく医学的エビデンスが依然として不足しています。

CASTLE-HTx試験は、優れた有効性を示す単施設、非盲検、医師主導ランダム化比較試験であった。この試験は、年間約80件の移植を行っているドイツの心臓移植紹介センター、ノルトライン＝ヴェストファーレ心臓移植センターで実施された。2020年11月から2022年5月にかけて、心臓移植またはLVAD植込みの適格性について評価された、症候性心房細動を伴う末期心不全患者194人が登録された。全患者は持続心拍リズムモニタリング機能付き植込み型心臓デバイスを装着していた。全患者は、カテーテルアブレーションとガイダンスに基づく薬物療法を受ける群、または薬物療法のみを受ける群に1：1の比率で無作為に割り付けられた。主要評価項目は、全死亡、LVAD植込み、または緊急心臓移植の複合であった。副次的評価項目には、全死亡、LVAD 移植、緊急心臓移植、心血管死、および 6 か月および 12 か月の追跡調査における左室駆出率 (LVEF) と心房細動負荷の変化が含まれていました。

2023年5月（登録から1年後）、データ・安全性モニタリング委員会は中間解析において、主要評価項目イベントが両群間で有意に異なり、予想よりも多かったこと、カテーテルアブレーション群の方が有効性が高く、ヘイビットル・ペト則に準拠していたことを明らかにしたため、本試験で処方された薬物療法の即時中止を推奨しました。治験責任医師らは、主要評価項目の追跡調査データを2023年5月15日に打ち切るよう試験プロトコルを修正するという委員会の推奨を受け入れました。

心房細動を伴う末期心不全患者の予後改善には、心臓移植とLVAD植込みが不可欠ですが、ドナー資源の限界などにより、その広範な適用にはある程度の制約があります。心臓移植とLVADの移植を待つ間、死に至る前に病気の進行を遅らせるために他に何ができるでしょうか？CASTLE-HTx試験は間違いなく大きな意義を持っています。この試験は、特殊な心房細動患者に対するカテーテルアブレーションの有用性をさらに裏付けるだけでなく、心房細動を合併した末期心不全患者にとって、よりアクセスしやすい治療への有望な道筋を示しています。