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長期悲嘆障害は、愛する人の死後に生じるストレス症候群であり、社会的、文化的、または宗教的慣習から予想されるよりも長く、持続的で激しい悲嘆を感じます。愛する人の自然死後、約3～10%の人が長期悲嘆障害を発症しますが、子供やパートナーの死、あるいは愛する人の予期せぬ死の場合は、発症率がさらに高くなります。臨床評価では、うつ病、不安症、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の有無を検討する必要があります。悲嘆に対するエビデンスに基づいた心理療法が主な治療法です。その目標は、患者が愛する人が永遠に失われたことを受け入れ、故人なしでも意味のある充実した生活を送り、故人に関する記憶を徐々に薄れさせていくことです。

事例
55歳の未亡人は、夫が突然心臓発作で亡くなってから18か月後に主治医を訪ねました。夫を亡くしてからというもの、彼女の悲しみは全く和らぎませんでした。彼女は夫のことを考えずにはいられず、彼が亡くなったことが信じられませんでした。最近、娘の大学卒業を祝った時でさえ、彼女の孤独と夫を恋しく思う気持ちは消えませんでした。彼女は、夫がもういないことを思い出すととても悲しくなるため、他のカップルとの付き合いをやめました。彼女は毎晩、夫の死をどのように予見すべきだったか、そして自分がどのように死んでいればよかったかを何度も考えて、泣きながら眠りました。彼女は糖尿病の病歴があり、重度のうつ病を2回経験しました。さらに評価したところ、血糖値がわずかに上昇し、体重が4.5kg（10ポンド）増加していることがわかりました。患者の悲しみをどのように評価し、治療すればよいのでしょうか。

臨床上の問題
悲嘆に暮れる患者を治療する臨床医には、助ける機会があるにもかかわらず、それを逃してしまうことがよくあります。こうした患者の中には、長期にわたる悲嘆障害に苦しむ人もいます。彼らの悲しみは広範かつ強烈で、ほとんどの遺族が通常、人生に再び取り組み始め、悲嘆が和らぐよりも長く続きます。長期にわたる悲嘆障害の人は、愛する人の死に関連する深刻な精神的苦痛を示し、その人を失った後の将来の意味を思い描くことが困難になることがあります。日常生活に支障をきたし、自殺念慮や自殺行為に陥ることもあります。中には、近しい人の死は自分の人生が終わったことを意味し、それについてできることはほとんどないと考える人もいます。彼らは自分に厳しく、悲しみを隠すべきだと考えるかもしれません。友人や家族もまた、患者が亡くなった人のことばかり考え、現在の人間関係や活動にほとんど興味を示さないため、患者に「忘れて」先に進みなさいと言うかもしれません。
長期悲嘆障害は新しいカテゴリー診断であり、その症状や治療法に関する情報はまだ広く知られていません。臨床医は長期悲嘆障害を認識するための訓練を受けていない可能性があり、効果的な治療やエビデンスに基づいた支援を提供する方法を知らない可能性があります。COVID-19のパンデミックと長期悲嘆障害の診断に関する文献の増加により、臨床医が愛する人の死に関連する悲嘆やその他の感情的問題をどのように認識し、対応すべきかという点への注目が高まっています。
2019年の国際疾病分類（ICD-11）第11版では、世界保健機関（WHO）とアメリカ精神医学会（アメリカ精神医学会）が、
2022年、精神障害の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）において、遷延性悲嘆障害の正式な診断基準が別途追加されました。以前は「複雑性悲嘆」「持続性複雑死別」「心的外傷性、病理学的、または未解決の悲嘆」といった用語が使用されていました。遷延性悲嘆障害の症状には、強い郷愁、故人への憧憬、または悩まされることに加え、その他の持続的、強烈で、広範囲にわたる悲嘆の兆候が伴います。
長期悲嘆障害の症状は、一定期間（ICD-11基準では6か月以上、DSM-5基準では12か月以上）持続し、臨床的に有意な苦痛または機能障害を引き起こし、患者の文化的、宗教的、または社会的集団における悲嘆の程度が想定を超える必要があります。ICD-11では、悲しみ、罪悪感、怒り、ポジティブな感情を感じられないこと、感情の麻痺、愛する人の死を否定または受け入れることの困難さ、自分自身の一部を失ったような感覚、社会活動やその他の活動への参加の減少など、感情的苦痛の主な症状の例が示されています。 DSM-5 の長期悲嘆障害の診断基準では、激しい感情的苦痛、麻痺、強い孤独感、自己認識の喪失 (アイデンティティの破壊)、信じられない気持ち、永遠に亡くなった愛する人を思い出させるものを避けること、活動や人間関係に再び関わることの困難さ、人生が無意味であるという感覚という 8 つの症状のうち、少なくとも 3 つが満たされていることが求められます。
研究によると、自然死で親族を亡くした人の平均3%から10%が長期悲嘆障害に苦しんでいることが示唆されており、自殺、殺人、事故、自然災害、その他の予期せぬ突然の死を経験した人では、その割合は数倍に上ります。内科およびメンタルヘルスクリニックのデータに基づく研究では、報告された割合は上記の調査で報告された割合の2倍以上でした。表1は、長期悲嘆障害の危険因子と、この障害の可能性のある兆候を示しています。

深く愛着を持っていた人を失うことは、非常に大きなストレスとなり、遺族が適応しなければならない一連の壊滅的な心理的・社会的変化を引き起こします。愛する人の死に対する深い悲しみはよくある反応ですが、死の現実を悲しんだり受け入れたりする普遍的な方法はありません。時間の経過とともに、ほとんどの遺族はこの新しい現実を受け入れ、人生を歩み続​​ける方法を見つけます。人生の変化に適応するにつれて、人々は感情的な痛みと向き合うか、一時的にそれを忘れるかの間で揺れ動きます。そうするにつれて、悲しみの強さは薄れていきますが、それでも断続的に強まり、特に記念日や故人を思い出す機会には、より激しいものになることがあります。
しかし、長期にわたる悲嘆障害を抱える人々にとって、適応のプロセスは妨げられ、悲しみは依然として激しく、広範囲に及ぶことがあります。愛する人が永遠に亡くなったことを思い出させるものを過度に避けること、そして何度も別のシナリオを想像することなどは、自己非難や怒り、感情のコントロールの難しさ、そして絶え間ないストレスと同様に、よくある障害です。長期にわたる悲嘆障害は、様々な身体的および精神的疾患の増加と関連しています。長期にわたる悲嘆障害は、人の人生を停滞させ、有意義な人間関係の構築や維持を困難にし、社会生活や職業生活に影響を与え、絶望感、自殺念慮や自殺行為を引き起こす可能性があります。

戦略と証拠

最近の親族の死とその影響に関する情報は、臨床歴収集の一部であるべきです。愛する人の死に関する医療記録を検索し、死後の患者の状態を尋ねることで、悲嘆、その頻度、期間、強度、広がり、そして患者の機能能力への影響について話し合うきっかけとなるでしょう。臨床評価には、愛する人の死後の患者の身体的および精神的症状、現在および過去の精神疾患および病状、アルコールおよび薬物の使用、自殺念慮および自殺行動、現在の社会的支援と機能、治療歴、精神状態の検査を含める必要があります。愛する人の死後6か月が経過しても、悲しみが日常生活に深刻な影響を与えている場合は、長期悲嘆障害を考慮する必要があります。
長期悲嘆障害の簡易スクリーニングには、簡便で十分に検証された、患者がスコアを付けるツールが利用可能です。最もシンプルなのは、5項目からなる簡易悲嘆質問票（Brief Grief Questionnaire; 範囲：0～10、総合スコアが高いほど長期悲嘆障害のさらなる評価が必要であることを示します）です。スコアが4を超える場合（NEJM.orgで本論文の全文とともに入手可能な補足付録を参照）。さらに、長期悲嘆障害の13項目が-13-R（Prolonged grief Questionnaire）である場合、長期悲嘆障害の診断はより困難になります。
Grief-13-R; 30点以上のスコアは、DSM-5で定義されている長期悲嘆障害の症状を示します。ただし、この疾患を確認するには、臨床面接が必要です。19項目からなる複雑性悲嘆目録（Inventory of Complicated Grief; 範囲は0～76で、スコアが高いほど長期悲嘆の症状が重度であることを示します。）で25点を超える場合、問題を引き起こしている苦痛である可能性が高く、このツールは経時的な変化をモニタリングできることが証明されています。臨床医によって評価され、悲嘆に関連する症状に焦点を当てた臨床全般印象尺度（Clinical Global Impression Scale）は、経時的な悲嘆の重症度を評価するための簡便かつ効果的な方法です。
長期悲嘆障害の最終診断を下すには、鑑別診断や治療計画を含む患者との臨床面接が推奨されます (親戚や友人の死亡歴に関する臨床ガイダンスと長期悲嘆障害の症状に関する臨床面接については表 2 を参照)。長期悲嘆障害の鑑別診断には、通常の持続性悲嘆に加えて、他の診断可能な精神疾患が含まれます。長期悲嘆障害は、特に大うつ病、心的外傷後ストレス障害 (PTSD)、不安障害など、他の疾患に関連している場合があります。併存疾患が長期悲嘆障害の発症に先行して存在する場合もあり、長期悲嘆障害になりやすくする可能性があります。患者への質問票により、自殺傾向などの併存疾患をスクリーニングできます。自殺念慮および自殺行動の推奨され広く使用されている指標の 1 つに、コロンビア自殺重症度評価尺度 (「死にたいと思ったこと、または眠り込んで二度と目覚めなければいいのにと思ったことはありますか」などの質問をする) があります。そして「本当に自殺願望を抱いたことがありますか？」

メディア報道や一部の医療専門家の間では、長期悲嘆障害と通常の持続性悲嘆の違いについて混乱が生じています。愛する人の死後、悲しみや郷愁は長期間続く可能性があり、ICD-11やDSM-5に記載されている長期悲嘆障害の症状のいずれかが持続する可能性があるため、この混乱は当然のことです。悲嘆が強まるのは、記念日、家族との休日、あるいは愛する人の死を思い出すときなどです。患者が故人について尋ねられると、涙を流すなど、感情が掻き立てられることがあります。
臨床医は、持続的な悲嘆が必ずしも長期悲嘆障害の診断を示唆するものではないことに留意すべきです。長期悲嘆障害では、故人に関する思考や感情、そして悲嘆に伴う精神的苦痛が脳を占領し、持続し、非常に激しく広範囲に及ぶため、たとえ知り合いや愛する人々との有意義な人間関係や活動に参加する能力さえも妨げることがあります。

長期悲嘆障害の治療の基本的な目標は、患者が愛する人が永遠にいなくなったことを受け入れ、亡くなった人のいない有意義で充実した人生を送り、亡くなった人の記憶や思いを和らげることを学ぶのを助けることです。積極的介入群と待機リスト対照群（つまり、積極的介入を受けるか待機リストに登録されるかに無作為に割り当てられた患者）を比較した複数のランダム化比較試験から得られたエビデンスは、短期の標的心理療法介入の有効性を支持しており、患者への治療を強く推奨しています。2,952人が参加した22の試験のメタアナリシスでは、グリッドに焦点を当てた認知行動療法が悲嘆症状の軽減に中程度から大きな効果があることが示されました（Hedges 'Gを使用して測定した標準化効果サイズは、介入終了時に0.65、追跡調査時に0.9でした）。
長期悲嘆障害の治療は、患者が愛する人の死を受け入れ、意味のある人生を送る能力を取り戻すことに焦点を当てています。長期悲嘆障害療法は、積極的なマインドフルリスニングを重視した包括的なアプローチであり、動機づけ面接、双方向の心理教育、そして計画された一連の体験活動を週1回、16回にわたって実施します。この療法は長期悲嘆障害のために開発された最初の治療法であり、現在最も強力なエビデンスに基づいています。同様のアプローチを採用し、悲嘆に焦点を当てたいくつかの認知行動療法も有効性を示しています。
長期悲嘆障害に対する介入は、患者が愛する人の死を受け入れ、直面する障害に対処できるよう支援することに重点を置いています。多くの介入では、患者が幸せな生活を送る能力を取り戻すための支援（例えば、強い興味や核となる価値観を発見し、関連する活動への参加を支援することなど）も含まれています。表3は、これらの治療法の内容と目的を示しています。

悲嘆障害治療の延長とうつ病の有効な治療を比較した3件のランダム化比較試験では、悲嘆障害治療の延長が有意に優れていることが示されました。パイロット試験の結果では、うつ病に対して悲嘆障害治療の延長が対人関係療法よりも優れていることが示唆され、その後の最初のランダム化試験ではこの結果が確認され、悲嘆障害治療の延長の臨床反応率は51％でした。対人関係療法の臨床反応率は28％（P = 0.02）でした（臨床反応は、臨床複合印象尺度で「有意に改善した」または「非常に有意に改善した」と定義されました）。2番目の試験では、高齢者（平均年齢66歳）でこれらの結果が検証され、悲嘆障害治療の延長を受けた患者の71％と対人関係療法を受けた患者の32％が臨床反応を達成しました（P<0.001）。
3つ目の試験は4つの試験センターで実施され、抗うつ薬シタロプラムをプラセボと、長期悲嘆障害治療または悲嘆に焦点を当てた臨床治療と併用した場合を比較しました。その結果、プラセボと併用した長期悲嘆障害治療の奏効率（83%）は、悲嘆に焦点を当てた臨床治療とシタロプラムを併用した場合（69%）（P=0.05）、プラセボと併用した場合（54%）（P<0.01）よりも高いことが示されました。さらに、悲嘆に焦点を当てた臨床治療または長期悲嘆障害治療と併用した場合、シタロプラムとプラセボの有効性に差はありませんでした。しかし、長期悲嘆障害治療と併用したシタロプラムは、併発するうつ病症状を有意に軽減しましたが、悲嘆に焦点を当てた臨床治療と併用したシタロプラムは軽減しませんでした。
長期悲嘆障害の治療は、PTSDに用いられる長期曝露療法（患者が愛する人の死を受け止め、回避行動を減らすよう促す）を、長期悲嘆を死後ストレス障害として治療するモデルに組み入れています。介入には、人間関係の強化、個人の価値観や目標の範囲内での取り組み、故人との繋がりの感覚の強化も含まれます。一部のデータによると、PTSDの認知行動療法は悲嘆に焦点を当てないと効果が低下する可能性があり、PTSDに類似した曝露療法は悲嘆障害の長期化において異なるメカニズムを介して作用する可能性があることが示唆されています。同様の認知行動療法を採用し、個人やグループ、そして小児の長期悲嘆障害に効果的な、悲しみに焦点を当てた治療法がいくつかあります。
エビデンスに基づくケアを提供できない臨床医には、可能な限り患者を紹介し、悲嘆に焦点を当てた簡単な支持療法を用いて、必要に応じて毎週または隔週で患者をフォローアップすることを推奨します（表4）。遠隔医療や患者の自主的なオンライン療法も、ケアへのアクセスを改善する効果的な方法かもしれませんが、自主的な療法のアプローチの研究では、治療結果を最適化するために必要となる可能性のあるセラピストからの非同期サポートが必要です。長期の悲嘆障害に対するエビデンスに基づく心理療法に反応しない患者については、症状を引き起こしている可能性のある身体的または精神的疾患、特にPTSD、うつ病、不安、睡眠障害、物質使用障害など、標的を絞った介入でうまく対処できる疾患を特定するために、再評価を行う必要があります。

軽度の症状がある、または閾値を満たさず、かつ現在長期悲嘆障害に対するエビデンスに基づいた治療を受けられない患者に対しては、臨床医が支持的な悲嘆管理を支援することができます。表4に、これらの治療法の簡単な方法を示します。
耳を傾け、悲しみを正常化することが、基本的な考え方です。長期悲嘆障害、一般的な悲嘆との関連性、そして何が助けになるかを説明する心理教育は、患者に心の平安をもたらし、孤独感を軽減し、助けが得られるという希望を抱かせるのに役立ちます。家族や親しい友人を長期悲嘆障害に関する心理教育に参加させることで、患者へのサポートと共感力を高めることができます。
患者様に、私たちの目標は自然なプロセスを促進し、故人なしで生きることを学び、そのプロセスを妨げる問題に対処することにあることを明確に伝えることで、患者様が治療に積極的に参加しやすくなるでしょう。臨床医は、患者様とそのご家族に対し、悲しみは愛する人の死に対する自然な反応であると受け入れるよう促し、悲しみが終わったと示唆しないように促すことができます。患者様が、愛する人のことを忘れたり、前に進んだり、置き去りにしたりすることで治療を放棄するよう求められるのではないかと恐れないようにすることが重要です。臨床医は、愛する人の死を受け入れようと努力することで悲しみが軽減され、故人との継続的なつながりをより深く感じられるようになることを患者様に理解していただくことができます。

不確実性の領域
現在、長期悲嘆障害の病因を明らかにする適切な神経生物学的研究はなく、前向き臨床試験において長期悲嘆障害の症状に有効であることが示された薬物やその他の神経生理学的治療法も、十分に試験された薬剤もありません。文献では、この薬剤に関する前向きランダム化プラセボ対照試験が1件のみ確認されており、前述の通り、この研究ではシタロプラムが悲嘆障害の症状の長期化に有効であることが証明されていませんが、長期悲嘆障害治療と併用した場合、複合型うつ病症状に対する効果はより高かったことが示されています。明らかに、さらなる研究が必要です。
デジタルセラピーの有効性を判断するには、適切な対照群と十分な統計的検出力を備えた試験を実施する必要があります。さらに、統一された疫学研究が不足していること、そして死の状況の違いによって診断率が大きく異なることから、長期悲嘆障害の診断率は依然として不明確です。