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かつて医師たちは、仕事こそが個人のアイデンティティと人生の目標の中核であり、医療は強い使命感を持つ崇高な職業であると信じていました。しかし、病院の営利経営の深化と、新型コロナウイルス感染症の流行下で命を懸けて働きながらほとんど収入を得られない中医学生たちの状況は、若い医師たちの間で医療倫理の衰退を実感させています。彼らは、使命感こそが入院中の医師たちを征服するための武器であり、過酷な労働条件を受け入れさせる手段だと考えています。

オースティン・ウィット氏は最近、デューク大学で一般医としての研修を終えた。彼は炭鉱労働で中皮腫などの職業病に苦しむ親族を目の当たりにし、労働条件への抗議に対する報復を恐れ、より良い労働環境を求めることをためらっていた。ウィット氏は大企業が歌を歌い、自らが現れたことを目の当たりにしていたが、その背後にある貧困層コミュニティにはほとんど関心を払っていなかった。一族で初めて大学に進学した彼は、炭鉱労働者の祖先とは異なるキャリアパスを選んだが、自分の仕事を「天職」と呼ぶことを拒んだ。「この言葉は研修生を征服するための武器、つまり過酷な労働条件を受け入れさせるための手段に使われている」と彼は考えている。
ウィット氏が「医療は使命である」という概念を否定したのは、彼自身の独特な経験に由来するものかもしれないが、私たちの生活における仕事の役割を批判的に考察しているのは彼だけではない。社会が「​​仕事中心主義」を反省し、病院が企業経営へと変貌を遂げる中で、かつて医師に精神的な満足をもたらしていた犠牲の精神は、「私たちは資本主義の歯車に過ぎない」という感覚に取って代わられつつある。特に研修医にとって、これは明らかに単なる仕事であり、医療現場における厳格な要求は、より良い生活という高まる理想と相容れない。
上記の考察は個人的な考えに過ぎないかもしれませんが、次世代の医師の育成、そして最終的には患者管理に大きな影響を与えます。私たちの世代には、批判を通して臨床医の生活を改善し、私たちが懸命に築き上げてきた医療システムを最適化する機会があります。しかし、フラストレーションは専門職としての責任を放棄する誘惑に駆り立て、医療システムのさらなる混乱につながる可能性があります。この悪循環を避けるためには、医療以外のどのような力が人々の仕事に対する態度を変えているのか、そしてなぜ医療が特にこうした評価の影響を受けやすいのかを理解する必要があります。

使命から仕事へ？
COVID-19の流行は、仕事の意義について全米で議論を引き起こしたが、人々の不満はCOVID-19の流行よりずっと前から表面化していた。アトランティック誌のデレク
トンプソン氏は2019年2月に記事を書き、初期の「仕事」から後期の「キャリア」、そして「使命」に至るまで、ほぼ1世紀にわたるアメリカ人の仕事に対する姿勢を論じ、「仕事主義」を紹介した。つまり、教育を受けたエリート層は一般的に、仕事は「個人のアイデンティティと人生の目標の中核」であると信じているということだ。
トンプソン氏は、仕事を神聖化するというこのアプローチは一般的には賢明ではないと考えている。彼は、ミレニアル世代（1981年から1996年生まれ）の具体的な状況を紹介した。ベビーブーマー世代の親たちは、ミレニアル世代に情熱を注げる仕事を求めるよう奨励するが、彼らは卒業後に多額の借金を抱え、雇用環境も悪く、仕事が不安定だ。彼らは達成感のない仕事に従事せざるを得ず、一日中疲れ果て、仕事が必ずしも想像通りの報酬をもたらすとは限らないことを痛感している。
病院の企業経営は、批判の的となる段階に達しているようだ。かつては、病院は研修医の教育に多額の投資を行い、病院と医師は共に社会的弱者への医療提供に尽力していた。しかし今日では、いわゆる非営利病院でさえ、ほとんどの病院の経営陣はますます経済的成功を優先するようになっている。研修医を、医療の未来を担う医師ではなく、「記憶力の低い安価な労働力」と見なす病院もある。早期退院や医療費請求といった企業の優先事項に教育の使命が従属するようになるにつれ、犠牲の精神は魅力を失っていく。
疫病の影響で、労働者の搾取意識はますます強くなり、人々の幻滅感をさらに深めています。研修医は長時間労働で大きな個人的リスクを負っている一方で、テクノロジーや金融分野の友人たちは在宅勤務で、危機的状況でも巨額の富を築いています。医学研修は常に経済的な満足の遅延を意味しますが、パンデミックはこの不公平感を急激に高めました。借金を抱えていると、収入は家賃を払うのがやっとです。インスタグラムでは「在宅勤務」している友人のエキゾチックな写真を見ますが、自分はCOVID-19で欠勤している同僚のために集中治療室の代わりに働かなければなりません。自分の労働条件の公平性に疑問を抱かずにはいられないでしょう。疫病は過ぎ去りましたが、この不公平感は依然として存在しています。研修医の中には、医療行為を使命と呼ぶのは「プライドを捨てろ」という発言だと考える人もいます。
労働倫理が仕事は意義あるものであるべきだという信念から生まれる限り、医師という職業は精神的な満足感を約束する。しかし、この約束を全く空虚だと感じる人々にとって、医師は他の職業よりも失望させられる存在である。一部の研修医にとって、医療は怒りをかき立てる「暴力的な」システムである。彼らは、蔓延する不公平、研修医への虐待、そして社会の不正義に向き合おうとしない教職員の態度を訴える。彼らにとって「使命」という言葉は、医療行為が勝ち得ていない道徳的優越感を暗示している。
ある研修医がこう尋ねました。「医療は『使命』だと言うとき、人々はどういう意味ですか？ 自分たちにはどんな使命があると感じているのですか？」 医学生時代、彼女は医療制度が人々の痛みを軽視し、社会的に疎外された人々を虐待し、患者について最悪の思い込みをする傾向に苛立ちを感じていました。病院での研修中に、刑務所の患者が突然亡くなりました。規則により、彼はベッドに手錠をかけられ、家族との連絡も絶たれました。彼の死は、この医学生に医学の本質への疑問を抱かせました。彼女は、私たちの焦点は痛みではなく生物医学的問題にあると述べ、「私はこのような使命には関わりたくない」と言いました。
最も重要なのは、多くの主治医がトンプソン氏の見解に賛同し、仕事でアイデンティティを定義することに反対していることです。ウィット氏が説明したように、「使命」という言葉に込められた誤った神聖さは、人々に仕事が人生で最も重要な側面であると信じ込ませます。この考えは、人生の他の多くの意味のある側面を弱めるだけでなく、仕事が不安定なアイデンティティの源泉となり得ることを示唆しています。例えば、ウィット氏の父親は電気技師ですが、仕事では優れた業績を上げているにもかかわらず、連邦政府の資金の不安定さのために、過去11年間のうち8年間失業しています。ウィット氏は、「アメリカの労働者は大部分が忘れ去られた労働者です。医師も例外ではなく、資本主義の歯車に過ぎないと思います」と述べています。
医療制度の根本原因は企業化にあると認めざるを得ませんが、既存の制度の中で患者をケアし、次世代の医師を育成していく必要があります。人々はワーカホリックを否定するかもしれませんが、自分や家族が病気になった時には、いつでも優秀な医師に診てもらいたいと願うのは間違いありません。では、医師を仕事として扱うとはどういうことなのでしょうか？

怠ける

レジデンシー研修中、ウィット氏は比較的若い女性患者を担当した。多くの患者と同様に、彼女は保険適用範囲が狭く、複数の慢性疾患を抱えているため、複数の薬を服用する必要がある。彼女は頻繁に入院しており、今回は両側深部静脈血栓症と肺塞栓症で入院した。彼女は1ヶ月前に服用したアピキサバンを処方されて退院した。ウィット氏は保険適用範囲の狭さに苦しむ患者を数多く診てきたため、薬局が抗凝固療法を中断することなく製薬会社から提供されたクーポンを使用できると約束したという患者の話には懐疑的だった。その後2週間、彼は彼女が再び入院するのを防ぐため、指定外来診療所以外で3回の診察を手配した。
しかし退院から30日後、彼女はウィット氏にアピキサバンを使い切ったとメッセージを送りました。薬局は彼女に、もう一度購入するには750ドルかかると告げましたが、それは到底払える金額ではありませんでした。他の抗凝固薬も高額だったため、ウィット氏は彼女を入院させ、ワルファリンへの切り替えを勧めました。患者が単に「ご迷惑をおかけしました」と謝罪すると、ウィット氏は「どうかお力添えしようとした私の努力に感謝しないでください。もし何か問題があるとすれば、この制度があなたをあまりにも失望させ、私自身も自分の仕事が十分にできないほどになっていることです」と答えました。
ウィット氏は医療行為を使命ではなく仕事と捉えていますが、患者のために惜しみない努力を惜しまない姿勢は明らかに揺るぎません。しかしながら、主治医、教育部門のリーダー、そして臨床医へのインタビューから、仕事に人生を奪われないようにしようとする努力が、医学教育の要件に対する抵抗を意図せず増大させていることが明らかになりました。
複数の教育関係者は、教育要求に対する不耐性が高まり、蔓延している「横たわる」メンタリティについて言及した。臨床前学生の中には、必須のグループ活動に参加しない者もおり、研修医は予習を拒否することもある。患者情報の読解や会議の準備を義務付けられるのは勤務時間規則に違反すると主張する学生もいる。学生が自主的な性教育活動に参加しなくなったため、教員もこれらの活動から撤退している。教育者が欠勤問題に対処する際、失礼な扱いを受けることもある。あるプロジェクトディレクターは、研修医の中には、必須の外来診療への欠席を大したことではないと考えている者もいると私に語った。「もし私だったら、間違いなくショックを受けるでしょう。しかし、彼らはそれを職業倫理の問題や学習機会の喪失とは考えていないのです」と彼女は言った。
多くの教育者は規範が変化していることを認識しているものの、公にコメントする人はほとんどいない。ほとんどの人は実名を伏せることを要求している。多くの人は、社会学者が「現代の子供たち」と呼ぶ世代から世代へと受け継がれてきた誤謬、つまり自分たちの教育が次世代のものより優れていると信じている誤謬を犯しているのではないかと懸念している。しかし、研修生は前の世代が理解できなかった基本的な境界を認識する可能性があることを認めつつも、こうした考え方の変化が職業倫理を脅かすという反対意見もある。ある教育大学の学部長は、学生が現実世界から切り離されていると感じていると述べた。彼は、教室に戻っても、一部の学生が依然として仮想世界にいるときと同じように振る舞っていると指摘した。「彼らはカメラをオフにして画面を空白のままにしておきたいのです」と彼女は言った。彼女は「こんにちは、もうZoomにはいませんね」と言いたかったのだ。
ライターとして、特にデータが不足している分野では、自分の偏見に都合の良いように、興味深い逸話を選んでしまうのではないかと心配しています。しかし、このテーマを冷静に分析するのは容易ではありません。医師の三代目として、私は幼少期を通して、愛する人たちが医療に臨む姿勢は、仕事というよりもむしろ生き方であると見てきました。医師という職業には神聖なものがあると今でも信じています。しかし、現在の課題は、個々の学生の献身や潜在能力の欠如を反映しているとは思いません。例えば、毎年恒例の心臓病研究者採用説明会に参加すると、研修生たちの才能と才能にいつも感銘を受けます。しかし、私たちが直面している課題は個人的な問題というよりは文化的なものです。それでもなお、職場の態度の変化は本物なのかという疑問は残ります。
この問いに答えるのは難しい。パンデミック後、人間の思考を探る無数の記事は、野心の終焉と「静かなる辞め方」の台頭を詳細に描写してきた。「横たわる」とは、「本質的に、仕事において自分を超えることを拒否することを意味します」。より広範な労働市場データもこれらの傾向を示唆している。例えば、ある研究では、パンデミックの間、高収入で高学歴の男性の労働時間が相対的に減少し、このグループはもともと最も長時間労働する傾向にあったことが示された。研究者たちは、「横たわる」現象とワークライフバランスの追求がこれらの傾向に寄与した可能性があると推測しているが、因果関係や影響は明らかにされていない。その理由の一つは、感情の変化を科学で捉えることが難しいことにある。
例えば、「黙って辞める」ということは、臨床医、研修医、そして患者にとって何を意味するのでしょうか？ 午後4時のCT検査の結果が転移性癌の可能性を示していることを、静かな夜中に患者に告げるのは不適切でしょうか？ 私はそう思います。この無責任な態度は患者の寿命を縮めるでしょうか？ おそらくないでしょう。研修期間中に身につけた仕事の習慣が臨床に影響を与えるでしょうか？ もちろん影響します。しかし、臨床結果に影響を与える多くの要因が時間の経過とともに変化する可能性があることを考えると、現在の仕事の姿勢と将来の診断・治療の質との因果関係を理解することはほぼ不可能です。

仲間からのプレッシャー
同僚の仕事の行動に対する私たちの敏感さは、膨大な文献で実証されています。ある研究では、効率的な従業員をシフトに加えることが食料品店のレジ係の仕事の効率にどのような影響を与えるかを調査しました。顧客はチェックアウトの遅いチームから他の動きの速いチームに切り替えることが多いため、効率的な従業員を導入すると「フリーライド」の問題、つまり他の従業員が作業負荷を減らす可能性があるという問題が発生する可能性があります。しかし、研究者はその逆を発見しました。高効率な従業員が導入されると、他の従業員の仕事の効率は実際に向上しますが、それはその高効率な従業員のチームを見ることができる場合に限られます。さらに、この効果は、その従業員と再び働くことが分かっているレジ係の間でより顕著です。研究者の一人であるエンリコ・モレッティは、根本的な原因は社会的圧力である可能性があると私に語りました。レジ係は同僚の意見を気にしており、怠惰であることでマイナスの評価を受けたくないのです。
研修医としての研修は楽しいのですが、研修中はずっと愚痴ばかり言ってしまいます。今となっては、指導者から逃げ回り、仕事から逃げようとした時のことを恥ずかしく思い出さずにはいられません。しかし同時に、本稿でインタビューした複数の上級研修医は、個人の健康を重視する新しい規範が、より大規模に職業倫理を損なわせる可能性があることを指摘しました。これはモレッティの研究結果とも一致しています。例えば、ある研修医は「個人的な」あるいは「精神的な健康」のための休暇の必要性を認めつつも、医療行為のリスクが高いため、休暇申請の基準が必然的に引き上げられると指摘しています。彼女は、病気ではない患者のために集中治療室で長期間勤務していた時のことを振り返り、この行動が伝染し、自身の個人的な休暇申請の基準にも影響を与えたと述べました。彼女は、少数の利己的な個人によって駆り立てられた結果、「底辺への競争」が起こっていると述べました。
現代の医師養成課程の期待に様々な点で応えられていないとして、「若い医師から生きる意味を奪っている」と考える人もいます。私もかつてはこの見解に疑問を抱いていました。しかし、時が経つにつれ、私たちが解決すべき根本的な問題は「卵を産む鶏か、卵を産む鶏か」という問いに似ているというこの見解に徐々に賛同するようになりました。医療教育は、人々が当然のようにそれを仕事と捉えるほどに、意味を失ってしまったのでしょうか？それとも、医療を仕事と捉えた時、それは仕事になってしまうのでしょうか？

私たちは誰に奉仕するのか
ウィット氏に、患者への献身と医療を使命とする人々との違いについて尋ねると、彼は祖父の話をしてくれた。祖父はテネシー州東部で労働組合の電気技師をしていた。30代の頃、勤務先のエネルギー生産工場で大型機械が爆発した。別の電気技師が工場内に閉じ込められ、ウィット氏の祖父はためらうことなく炎の中に飛び込み、彼を助けた。二人は最終的に脱出したが、ウィット氏の祖父は大量の濃い煙を吸い込んだ。ウィット氏は祖父の英雄的行動について深くは語らなかったが、もし祖父が亡くなっていたら、テネシー州東部のエネルギー生産の状況はそれほど変わっていなかったかもしれないと強調した。会社にとって、祖父の命は犠牲になる可能性がある。ウィット氏の見解では、祖父が炎の中に飛び込んだのは、それが仕事だったからでも、電気技師になるよう求められたからでもなく、誰かが助けを必要としていたからだ。
ウィット氏も医師としての自身の役割について同様の見解を持っている。「たとえ私が雷に打たれたとしても、医療界全体は精力的に活動を続けるだろう」と彼は語った。ウィット氏の責任感は、祖父と同様に、病院への忠誠心や雇用条件とは全く関係がない。例えば、彼は周囲に火災で助けを必要としている人々が大勢いることを指摘し、「私の約束は、私たちを抑圧する病院ではなく、そうした人々に対するものだ」と語った。
ウィット氏の病院への不信感と患者への献身という矛盾は、道徳的ジレンマを反映している。医療倫理は、特にシステムエラーを強く懸念する世代においては、衰退の兆しを見せているように思える。しかし、システムエラーへの対処法として、医療を中核から周縁へと移すことになれば、患者はより大きな苦痛を味わうことになるかもしれない。かつて医師という職業は、人命が最も重要であるがゆえに、犠牲にする価値があると考えられていた。しかし、現在のシステムは医師の仕事の本質を変えたが、患者の利益は変わっていない。「現在は過去ほど良くない」という考え方は、単なる決まり文句や世代的バイアスに過ぎないのかもしれない。しかし、こうしたノスタルジックな感情を自動的に否定することは、同様に問題のある極端な考え方、つまり過去のすべては大切にするに値しないという考えにつながる可能性がある。私は、医療の分野ではそうではないと思う。
私たちの世代は80時間労働制の末期に研修を受けましたが、ベテラン医師の中には、私たちが彼らの基準に決して達することはできないと考えている人もいます。彼らは率直に、そして情熱的に意見を述べてきたので、私は彼らの意見を知っています。今日の緊張した世代間関係との違いは、私たちが直面する教育の課題について率直に話し合うことがより難しくなっていることです。実は、この沈黙こそが、私がこの話題に関心を向けたきっかけでした。医師の仕事に対する信念は個人的なものだと理解しています。医療行為が仕事なのか使命なのかという「正しい」答えはありません。私が完全に理解できないのは、なぜこの記事を書いている間、自分の本当の考えを表現することに抵抗を感じたのかということです。研修医や医師の犠牲に価値があるという考えが、なぜますますタブー視されつつあるのでしょうか。