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心臓疾患による主な死亡原因には、心不全と心室細動に起因する悪性不整脈が含まれます。2010年にNEJM誌に掲載されたRAFT試験の結果では、植込み型除細動器（ICD）と最適な薬物療法、そして心臓再同期療法（CRT）を併用することで、心不全による死亡または入院リスクが有意に低下することが示されました。しかし、論文発表時点では追跡期間がわずか40ヶ月であるため、この治療戦略の長期的な価値は不明です。

効果的な治療法の増加と使用期間の延長により、低駆出率心不全患者の臨床効果は向上しています。ランダム化比較試験は通常、限られた期間における治療法の有効性を評価するものであり、対照群の患者が試験群にクロスオーバーする可能性があるため、試験終了後の長期的な有効性の評価は困難です。一方、進行した心不全患者を対象とした新しい治療法の試験では、その有効性がすぐに明らかになる可能性があります。しかし、心不全の症状が軽度になる前に早期に治療を開始することは、試験終了後数年経ってからの結果に、より顕著なプラスの影響を与える可能性があります。

心臓再同期療法（CRT）の臨床的有効性を評価するRAFT（救急心不全における再同期・除細動療法試験）では、CRTがニューヨーク心臓協会（NYHA）分類のクラスII心不全患者のほとんどに有効であることが示されました。平均40ヶ月の追跡調査で、CRTは心不全患者の死亡率と入院期間を減少させました。RAFT試験に登録された患者数が最も多い8施設では、中央値で約14年間の追跡調査を経ても、生存率は継続的に改善していることが示されました。

NYHA グレード III または歩行可能グレード IV の心不全患者を対象とした重要な試験では、CRT により症状が軽減し、運動能力が改善し、入院が減少しました。その後の心臓再同期 – 心不全 (CARE-HF) 試験から得られたエビデンスでは、CRT と標準薬物療法 (植込み型除細動器 [ICD] なし) を受けた患者は、薬物療法のみを受けた患者よりも生存期間が長くなることが示されました。これらの試験では、CRT により僧帽弁逆流症と心臓リモデリングが軽減され、左室駆出率が改善することが示されました。ただし、NYHA グレード II の心不全患者に対する CRT の臨床的利点については依然として議論が続いています。2010 年まで、RAFT 試験の結果から、ICD と併用した CRT (CRT-D) を受けた患者は、ICD 単独の患者よりも生存率が高く、入院回数が少ないことが示されていました。

最近のデータによると、冠状静脈洞を介したCRTリードの留置ではなく、左脚領域への直接ペーシングにより同等以上の結果が得られることが示唆されており、軽度心不全患者におけるCRT治療への関心はさらに高まる可能性があります。CRT適応があり、左室駆出率が50%未満の患者を対象にこの手法を用いた小規模な無作為化試験では、従来のCRTを受けた患者と比較して、リード留置の成功率と左室駆出率の改善率が高くなることが示されました。ペーシングリードとカテーテルシースをさらに最適化することで、CRTに対する生理学的反応を改善し、外科的合併症のリスクを低減することができます。

SOLVD試験では、心不全の症状を有する患者が試験期間中にエナラプリルを服用した場合、プラセボを服用した場合よりも生存期間が長くなりました。しかし、12年間の追跡調査後、エナラプリル群の生存率はプラセボ群と同程度に低下しました。一方、無症状の患者では、エナラプリル群は3年間の試験期間中はプラセボ群と生存率に差はありませんでしたが、12年間の追跡調査後には、プラセボ群よりも有意に生存率が高まりました。もちろん、試験期間終了後にはACE阻害薬が広く使用されるようになりました。

SOLVDやその他の画期的な心不全試験の結果に基づき、ガイドラインでは、心不全の症状が現れる前（ステージB）に症候性心不全の薬物治療を開始することを推奨しています。RAFT試験の患者は登録時には心不全の症状が軽度でしたが、15年後には約80%が死亡しました。CRTは患者の心機能、生活の質、生存率を大幅に改善できるため、特にCRT技術が向上し、より便利で安全に使用できるようになると、心不全をできるだけ早く治療するという原則にCRTが含まれるようになりました。左室駆出率が低い患者の場合、薬物療法のみでは駆出率が上昇する可能性が低いため、左脚ブロックの診断後、できるだけ速やかにCRTを開始できます。バイオマーカースクリーニングによって無症候性左室機能不全の患者を特定することで、より長く質の高い生存につながる効果的な治療法の使用を促進することができます。

RAFT試験の初期結果が報告されて以来、エンケファリン阻害薬やSGLT-2阻害薬など、心不全の薬物治療において多くの進歩があったことに留意すべきである。CRTは心機能を改善し、心臓負荷を増加させないため、薬物療法を補完する役割を果たすことが期待されている。しかしながら、新薬を投与された患者の生存率に対するCRTの効果は不明である。