子宮筋腫は月経過多や貧血の一般的な原因であり、その発生率は非常に高く、女性の約70～80%が生涯で子宮筋腫を発症し、そのうち50%に症状が現れます。現在、子宮摘出術が最も一般的に行われており、筋腫の根治的治療法と考えられていますが、子宮摘出術は周術期のリスクだけでなく、心血管疾患、不安、うつ病、死亡などの長期的なリスクも増加させます。一方、子宮動脈塞栓術、局所アブレーション、経口GnRH拮抗薬などの治療法はより安全ですが、十分に活用されていません。
ケース概要
33歳の黒人女性が、妊娠経験のない月経過多と腹部ガスを主訴にかかりつけ医を受診しました。彼女は鉄欠乏性貧血を患っています。サラセミアと鎌状赤血球貧血の検査結果は陰性でした。血便はなく、大腸がんや炎症性腸疾患の家族歴もありません。月経は規則的で、月に1回、8日間の周期で、長期にわたって変化はありません。月経周期の中で最も出血量が多い3日間は、1日に8～9個のタンポンを使用する必要があり、時折月経出血があります。彼女は博士号取得を目指しており、2年以内に妊娠する予定です。超音波検査では、多発性筋腫を伴う子宮肥大が認められましたが、卵巣は正常でした。この患者をどのように治療しますか？
子宮筋腫関連疾患の発生率は、疾患の検出率の低さと、その症状が消化器疾患や血液系疾患などの他の疾患に起因するものと見なされるという事実によってさらに悪化しています。月経について話すことに対する羞恥心のため、月経期間が長い、または月経過多の多くの人は、自分の状態が異常であることに気づきません。症状があっても、適切な時期に診断されないことも少なくありません。患者の3分の1は診断されるまでに5年かかり、中には8年以上かかる人もいます。診断が遅れると、生殖能力、生活の質、経済的な幸福に悪影響を与える可能性があり、定性的研究では、症状のある筋腫の患者の95％が、うつ病、心配、怒り、身体イメージの苦痛などの心理的後遺症を報告しています。月経に関連する羞恥心と羞恥心は、この分野での議論、研究、支援、革新を妨げています。超音波検査で子宮筋腫と診断された患者のうち、50%～72%はそれまで子宮筋腫があることに気づいていなかったことから、この一般的な疾患の評価には超音波がより広く使用される可能性があることが示唆されます。
子宮筋腫の発生率は閉経まで加齢とともに増加し、白人よりも黒人で高くなっています。黒人は黒人以外の人々と比較して、子宮筋腫の発症年齢が若く、症状発現の累積リスクが高く、全体的な疾病負担も大きいです。白人と比較して、黒人は病状が重く、子宮摘出術や子宮筋腫摘出術を受ける可能性が高くなります。さらに、黒人は白人よりも、子宮摘出術を受ける可能性を避けるため、非侵襲的治療を選択し、外科的治療への紹介を避ける傾向が強かったです。
子宮筋腫は骨盤超音波検査で直接診断できますが、スクリーニングを受けるべき患者を特定するのは容易ではなく、現状では、筋腫が大きくなった後、または症状が現れた後にスクリーニングが行われるのが一般的です。子宮筋腫に伴う症状は、排卵障害、子宮腺筋症、続発性月経困難症、消化器疾患などの症状と重複することがあります。
肉腫と子宮筋腫はどちらも筋腫瘤として現れ、しばしば異常子宮出血を伴うため、子宮肉腫は比較的稀（異常子宮出血による受診件数770～10,000件に1件）であるにもかかわらず、見逃される可能性があるという懸念があります。平滑筋肉腫の未診断への懸念から、子宮摘出術の実施率が増加し、低侵襲手術の実施が減少しています。子宮外転移した子宮肉腫の予後は不良であるため、患者は不必要な合併症のリスクにさらされています。
診断と評価
子宮筋腫の診断にはさまざまな画像診断法がありますが、骨盤内超音波検査は、筋腫の体積、位置、数に関する情報が得られ、付属器腫瘤を除外できるため、最も費用対効果の高い方法です。外来骨盤内超音波検査では、異常子宮出血、検査中に触知できる骨盤内腫瘤、骨盤内圧迫感や腹部ガスなどの子宮肥大に伴う症状も評価できます。子宮容積が375 mLを超える場合や筋腫の数が4個を超える場合（よくあるケースです）、超音波の解像度には限界があります。磁気共鳴画像法は、子宮肉腫が疑われる場合や子宮摘出の代替案を計画している場合に非常に有用です。これらの場合には、子宮容積、画像特徴、位置に関する正確な情報が治療結果に重要になります（図1）。粘膜下筋腫やその他の子宮内膜病変が疑われる場合は、生理食塩水灌流超音波検査または子宮鏡検査が有用となる場合があります。CT検査は組織層の鮮明度と描出能が低いため、子宮筋腫の診断には有用ではありません。
2011年、国際産科婦人科学会は子宮筋腫の分類システムを発表しました。これは、従来の用語である粘膜下膜、壁内膜、漿膜下膜に代えて、子宮腔および漿膜表面に対する筋腫の位置をより適切に説明し、より明確なコミュニケーションと治療計画を可能にすることを目的としています（補足付録表S3、NEJM.orgで本論文の全文とともに入手可能）。分類システムはタイプ0～8で、数字が小さいほど筋腫が子宮内膜に近いことを示します。混合型子宮筋腫はハイフンで区切られた2つの数字で表されます。最初の数字は筋腫と子宮内膜の関係を示し、2番目の数字は筋腫と漿膜の関係を示します。この子宮筋腫分類システムは、臨床医がさらなる診断と治療の目標を定めるのに役立ち、コミュニケーションを改善します。
処理
子宮筋腫関連月経過多の治療レジメンの多くでは、避妊ホルモンによる月経過多のコントロールが第一段階です。月経中に用いる非ステロイド性抗炎症薬やトラン酸も月経過多を軽減するために用いられますが、これらの薬剤の特発性月経過多に対する有効性についてはより多くのエビデンスがあり、この疾患の臨床試験では通常、巨大子宮筋腫や粘膜下子宮筋腫の患者は除外されます。長時間作用型ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニストは、子宮筋腫の術前短期治療薬として承認されています。子宮筋腫は患者の約90%に無月経を引き起こし、子宮容積を30%から60%減少させる可能性があります。しかし、これらの薬剤は、骨粗鬆症やほてりなどの性腺機能低下症の症状の発生率が高いことが知られています。また、ほとんどの患者では「ステロイド性炎症」も引き起こし、体内に蓄えられたゴナドトロピンが放出され、エストロゲンレベルが急激に低下した後に月経過多を引き起こします。
子宮筋腫の治療における経口GnRH拮抗薬併用療法の使用は大きな進歩です。米国で承認されている薬剤は、経口GnRH拮抗薬（エラゴリクスまたはレルゴリクス）とエストラジオールおよびプロゲステロンを配合した複合錠またはカプセル剤です。これらの薬剤は卵巣ステロイド産生を速やかに抑制し（ステロイド誘発作用は引き起こしません）、エストラジオールとプロゲステロンの全身濃度が初期卵胞レベルと同等になる用量です。欧州連合で既に承認されている薬剤（リンザゴリクス）には、視床下部機能を部分的に阻害する用量と、視床下部機能を完全に阻害する用量の2つの用量があり、後者はエラゴリクスおよびレルゴリクスの承認用量と同等です。各薬剤は、エストロゲンおよびプロゲステロンを併用した製剤と併用しない製剤が利用可能です。外因性性腺ステロイドの使用を希望しない患者の場合、性腺ステロイド（エストロゲンおよびプロゲステロン）を添加しない低用量リンザゴリクス製剤で、外因性ホルモンを含む高用量配合製剤と同等の効果が得られます。併用療法または視床下部機能を部分的に阻害する療法は、GnRHアンタゴニスト単独療法（原用量）と同等の効果で症状を緩和し、副作用はより少なくなります。高用量単剤療法の利点の一つは、子宮をより効果的に縮小できることです。これはGnRHアゴニストの効果に似ていますが、性腺機能低下症の症状はより強く現れます。
臨床試験データでは、経口GnRHアンタゴニストの併用療法は、月経過多（50～75％減少）、疼痛（40～50％減少）、子宮肥大に伴う症状の軽減に有効であり、子宮容積の若干の減少（子宮容積の約10％減少）に加え、副作用（参加者の20％未満がほてり、頭痛、吐き気を経験）も少ないことが示されています。経口GnRHアンタゴニスト併用療法の有効性は、筋腫症の程度（筋腫の大きさ、数、位置）、子宮腺筋症の併発、または外科的治療を制限するその他の要因とは無関係でした。経口GnRHアンタゴニストの併用療法は現在、米国では24か月間、欧州連合では無期限の使用が承認されています。ただし、これらの薬剤には避妊効果が示されておらず、多くの人々にとって長期使用が制限されています。レルゴリクス併用療法の避妊効果を評価する臨床試験が進行中です（ClinicalTrials.gov の登録番号 NCT04756037）。
多くの国では、選択的プロゲステロン受容体モジュレーター（SPM）が薬物療法として用いられています。しかし、まれではあるものの重篤な肝毒性への懸念から、この薬剤の受容と入手は制限されています。米国では、子宮筋腫の治療薬として承認された選択的プロゲステロン受容体モジュレーターはありません。
子宮摘出術
子宮摘出術は歴史的に子宮筋腫の根治的治療と考えられてきましたが、適切な代替療法の結果に関する新しいデータによると、一定期間管理された条件下では、これらの治療法は多くの点で子宮摘出術と類似している可能性があることが示唆されています。他の代替療法と比較した子宮摘出術の欠点には、術中リスクと卵管切除（手術の一部である場合）が含まれます。2000 年代に入る前は、子宮摘出術と同時に両卵巣を摘出することが一般的な手術であり、2000 年代初頭の大規模コホート研究では、両卵巣を摘出すると、子宮摘出術を受けて卵巣を温存する場合と比較して、死亡、心血管疾患、認知症、およびその他の疾患のリスクが増加することが示されました。それ以来、卵管切除術の手術率は低下していますが、子宮摘出術の手術率は低下していません。
複数の研究により、たとえ両方の卵巣を温存したとしても、子宮摘出後の心血管疾患、不安、うつ病、死亡のリスクは大幅に増加することが示されています。子宮摘出時に35歳以下の患者は最もリスクが高いです。これらの患者における冠動脈疾患（交絡因子調整後）およびうっ血性心不全のリスクは、中央値22年間の追跡調査期間中、子宮摘出を受けた女性では2.5倍、子宮摘出を受けなかった女性では4.6倍高くなりました。40歳未満で子宮摘出手術を受け、卵巣を温存した女性は、子宮摘出を受けなかった女性に比べて死亡率が8～29%高くなりました。しかしながら、子宮摘出術を受けた患者は、受けていない女性と比較して、肥満、高脂血症、手術歴などの併存疾患を抱えている割合が高く、これらの研究は観察研究であったため、因果関係を確認することができませんでした。これらの研究ではこれらの固有のリスクが考慮されていますが、測定されていない交絡因子が存在する可能性があります。子宮筋腫の患者の多くは、より侵襲性の低い治療法を選択できるため、子宮摘出術を検討している患者にはこれらのリスクを説明する必要があります。
現在、子宮筋腫の一次予防および二次予防戦略は存在しません。疫学研究では、子宮筋腫のリスク低減に関連する様々な要因が明らかになっています。例えば、果物や野菜の摂取量を増やし、赤身の肉を控えること、定期的な運動、体重管理、正常なビタミンDレベル、出産の成功、経口避妊薬の使用、そして長時間作用型プロゲステロン製剤の使用などが挙げられます。これらの要因を改善することでリスクを低減できるかどうかを判断するには、ランダム化比較試験が必要です。最後に、この研究は、ストレスと人種差別が、子宮筋腫に関する健康上の不公正に関与している可能性を示唆しています。
投稿日時: 2024年11月9日